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客戶案例
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醫(yī)療行業(yè)
客戶面臨的問題
醫(yī)保部門與醫(yī)院間的核算主要涉及醫(yī)療費用結(jié)算和醫(yī)保資金的支付與清算。
醫(yī)療費用結(jié)算：醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)后，會根據(jù)患者的醫(yī)保類型和就醫(yī)情況生成醫(yī)療費用明細。這些明細包括患者的診斷、治療項目、藥品使用等，并會提交給醫(yī)保部門進行審核。醫(yī)保部門會根據(jù)醫(yī)保政策和規(guī)定，對費用明細進行審核和核算，確定醫(yī)保支付部分和個人自付部分。
醫(yī)保資金支付與清算：醫(yī)保部門在審核和核算完成后，會將符合報銷條件的費用支付給醫(yī)院。這通常是通過銀行轉(zhuǎn)賬等方式進行。同時，醫(yī)保部門還會與醫(yī)院進行定期的清算，確保醫(yī)保資金的準(zhǔn)確支付和合理使用。
在核算過程中，醫(yī)保部門與醫(yī)院需要密切合作，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。醫(yī)院需要提供詳細、準(zhǔn)確的醫(yī)療費用明細，而醫(yī)保部門則需要根據(jù)政策和規(guī)定進行審核和核算。此外，雙方還需要共同防范和打擊醫(yī)保欺詐行為，保障醫(yī)保資金的安全和有效使用。
實際情況是，雖然某三甲醫(yī)院與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門已經(jīng)建成了醫(yī)保智能審核系統(tǒng)并完成對接，但醫(yī)保部門只向醫(yī)院開放部分接口，并未向醫(yī)院提供所有審核規(guī)則，由此導(dǎo)致該醫(yī)院在門診、檢查、開藥方面不能有效的規(guī)避。導(dǎo)致上年度醫(yī)保拒付損失達到1000余萬元，急需建設(shè)院內(nèi)醫(yī)保審核系統(tǒng)。
我們做了什么
旗正基于規(guī)則引擎為客戶定制開發(fā)醫(yī)院智能醫(yī)保審核系統(tǒng)，匯集國家、地方的醫(yī)保相關(guān)文件，形成較為完善的醫(yī)保審核規(guī)則庫，并將醫(yī)保審核系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)對接，覆蓋全院醫(yī)生工作站，對醫(yī)生診療過程中的醫(yī)保違規(guī)情況進行實時告警，并提示違規(guī)原因，給出修改建議，減少醫(yī)保違規(guī)數(shù)量。此外，通過規(guī)則配置器，醫(yī)院醫(yī)保科可根據(jù)醫(yī)保政策變化及歷史拒付情況快速修改完善審核規(guī)則。
取得什么效果
系統(tǒng)上線4個月，比去年同期減少60%的拒付額；
醫(yī)院醫(yī)保科在原有規(guī)則庫的基礎(chǔ)上，修改并完善了3條規(guī)則；
該醫(yī)院某科室醫(yī)生說：用了旗正醫(yī)院智能醫(yī)保審核系統(tǒng)，我們醫(yī)生因為醫(yī)保拒付被醫(yī)院罰款的情況減少了，診療工作再也不用提心吊膽了。
